Sözcükler neden etiket fiyatından önemli?
NIDDK bunu sade biçimde söyler: bazı sigorta planları fazla kilo ve obezite ilaçlarını kapsar, bazıları kapsamaz; ilk adım planınıza sormaktır [10]. Ne ödeyeceğiniz sonra ilacın planın listesinde olup olmadığına, planın onu hangi durumlar için kabul ettiğine ve planınızın maliyet paylaşımında faturanın ne kadarının size düştüğüne bağlıdır. Bunların her birinin tanımlı bir terimi vardır; terimi bilmek planla, eczacıyla ya da hekimin ofisiyle konuşmayı çok kısaltır.
Kapsam terimleri ve tanımları
| Terim | Anlamı | Kaynak |
|---|---|---|
| Formüler (ilaç listesi) | Bir planın kapsadığı reçeteli ilaçların listesi | HealthCare.gov [3]; Medicare [14] |
| Ön onay (prior authorization) | Planın bir reçeteyi kapsamadan önce vermesi gerekebilen onay | HealthCare.gov [1] |
| Önceden yetkilendirme (preauthorization) | Planın bir tedavinin tıbben gerekli olduğuna dair kararı; ön onay ya da ön sertifika da denir ve ödeme sözü değildir | HealthCare.gov [2] |
| Basamak tedavi (step therapy) | Daha pahalı bir ilaçtan önce listedeki daha ucuz bir ilacın denenmesini isteyen bir ön onay türü | Medicare [4] |
| Miktar sınırı | Planın belirli bir sürede kapsadığı ilaç miktarına konan üst sınır | Medicare [4] |
| İstisna (exception) | Planın listesinde olmayan bir ilacı kapsamayı ya da bir kapsam kuralından vazgeçmeyi kabul etmesi | Medicare [4] |
| Kapsam kararı (coverage determination) | Henüz almadığınız bir ilaç için plana yapılan resmî başvuru | Medicare [5] |
| Geçiş dolumu (transition fill) | Yeni kapsam başlarken zaten kullandığınız bir ilaç için bir kerelik geçici tedarik | Medicare [4] |
Maliyet paylaşımı terimleri
Formülerde olmayan ya da plan tarafından sizin durumunuz için onaylanmamış bir ilaçta bu korumalar hiç işlemeyebilir; kapsam terimlerinin önce gelmesinin nedeni budur [8].
- Muafiyet (deductible): plan ödemeye başlamadan önce kapsamdaki bakım için sizin ödediğiniz tutar. Bazı planların reçeteli ilaçlar için ayrı bir muafiyeti vardır [7].
- Katkı payı (copayment): kapsamdaki bir hizmet ya da reçete için ödediğiniz sabit tutar [7].
- Katılım oranı (coinsurance): maliyetin sizin ödediğiniz yüzdesi [7].
- Cepten ödeme üst sınırı: bir plan yılında kapsamdaki, ağ içi bakım için en fazla ödeyeceğiniz tutar; primler ve planın kapsamadığı şeyler buna sayılmaz [8].
Prospektüsteki onaylı kullanım neden önemli?
Medicare, bir planın bir ilacı bazı tıbbi durumlar için kapsayıp diğerleri için kapsamayabileceğini ve ilacın hangisi için yazıldığını denetlemek için ön onay kullanabileceğini açıklar [4]. GLP-1 ilaçlarında bu önemlidir; çünkü aynı etken maddeyi içeren ürünlerin onaylı kullanımları farklıdır. Ozempic® tip 2 diyabetli yetişkinler için onaylıdır; bu grupta kalp-damar ve böbrek risklerini azaltmak da buna dahildir [12]. Wegovy® diyet ve hareketle birlikte fazla kiloyu azaltmak, kalp hastalığı ve fazla kilo ya da obezitesi olan yetişkinlerde büyük kalp-damar riskini düşürmek ve MASH adlı bir yağlı karaciğer hastalığı türünü tedavi etmek için onaylıdır [11]. Zepbound® kilo azaltımı ve obezitesi olan yetişkinlerde orta-ağır obstrüktif uyku apnesi için onaylıdır [13].
Planın ölçütleri çoğu zaman bu kullanımları izler. Plana hangi tanıyı ve hangi ürünü kabul ettiğini sormak bir tur evrak işini kurtarır; hangi ürünün klinik olarak uygun olduğuna ise eczane ya da plan değil, hekim karar verir.
Cevap hayır olduğunda
Medicare, henüz almadığınız bir ilaç için iki yol anlatır: bir kapsam kararı ya da ön onay, basamak tedavi veya miktar sınırı gibi bir kurala istisna [4][5]. İstisna için hekim, ilacın neden tıbben gerekli olduğunu açıklayan bir yazı sunmalıdır; örneğin başka bir ilacın daha az etkili olacağını ya da zarar vereceğini [4][5].
Özel planlar için HealthCare.gov iki yol anlatır: sigortacının kendi kararını incelemek ve acil durumları hızlandırmak zorunda olduğu iç itiraz ve bağımsız bir üçüncü tarafın karar verdiği, son sözün artık sigortacıda olmadığı dış inceleme [6]. Sigortacılar bir talebi neden reddettiklerini ve buna nasıl itiraz edileceğini size bildirmek zorundadır [6].
Üretici tasarruf programı nedir, ne değildir?
İlaç üreticileri sigortalı hastalara belirli bir markalı ilacın cepten maliyetini azaltmak için katkı payı kuponları, tasarruf kartları ve benzeri destekler sunar [9]. ABD federal Başmüfettişlik Ofisi 2014’te, rüşvet yasası (anti-kickback) nedeniyle bu kuponların genellikle ilacı Medicare ve Medicaid gibi federal programlarca ödenen kişilerce kullanılamayacağını belirten bir ifade taşıdığını açıkladı [9]. Aynı bülten, bu hastalara yardım etmek isteyen üreticilerin, kullanılan ilaçtan bağımsız destek veren bağımsız hayır kuruluşlarına bağış yapabileceğini de anar [9].
Uygunluk kuralları, üst sınırlar ve bitiş tarihleri her üretici tarafından belirlenir ve değişir; bu yüzden ilacınız için üreticinin resmî sitesindeki koşulları başvurduğunuz gün okuyun. Burada tutar vermememizin nedeni budur.
Türkiye’de durum
Yukarıdaki her şey ABD terimlerini ve ABD programlarını anlatır. Başka ülkelerde geri ödeme farklı işler. Türkiye’de geri ödeme koşullarını Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK), reçetenin nasıl karşılanacağını ve ödeneceğini ise eczacınıza ve hekiminize sorun.
İlk dolumdan önce sorulacaklar
- Bu ürün planımın formülerinde var mı ve hangi durumlar için?
- Ön onay ya da basamak tedavi gerekiyor mu, hangi belgeler isteniyor?
- Miktar sınırı var mı ve bir onay yenilenmeden önce ne kadar geçerli?
- Hangi maliyet paylaşımı uygulanıyor: muafiyet, katkı payı ya da katılım oranı?
- Başvuru reddedilirse nasıl istisna isterim ya da itiraz ederim, her biri ne kadar sürer?
Ozempic® ve Wegovy®, Novo Nordisk A/S’nin tescilli ticari markalarıdır. Zepbound®, Eli Lilly and Company’nin tescilli ticari markasıdır. PepLabo, Novo Nordisk ya da Eli Lilly and Company ile bağlantılı değildir ve onlar tarafından desteklenmez.
Ne zaman yardım almalı
| İşaret | Kime başvurulur | Ne kadar hızlı | Kaynak |
|---|---|---|---|
| Kapsam netleşmeden ilacınız bitecek ve doz kaçırabilirsiniz | Reçeteyi yazan hekim ya da eczacı, aradan önce | Bugün | Wegovy® prospektüsü, kaçırılan dozlar [11] |
| Zaten kullandığınız bir ilaç için kapsam reddi | Planınız ve hekiminizin ofisi | Bir sonraki randevuda | Medicare [4][5]; HealthCare.gov [6] |
